Persönliche Angaben

Vorname:

Name:

Strasse:

  Nr.:

Postleitzahl:

  Ort:

*Telefon:

 (mit Vorwahl)

E-Mailadresse:

Nationalität:

Geschlecht:

bitte wählen männlich weiblich

Familienstand:

bitte wählen ledig verheiratet geschieden verwitwet

Stellung im Beruf:

bitte wählen nicht selbständig selbständig

öffentlicher Dienst?:

bitte wählen nein ja

Geburtsdatum:

 (TT.MM.JJJJ)

Raucher/Nichtraucher?

bitte wählen Raucher Nichtraucher

ausgeübter Beruf:

*Branche / Fachrichtung:

*kurze Beschreibung der Tätigkeit:

Anteil der kaufmännischen oder leitenden Tätigkeit:

bitte wählen 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Anteil der praktischen oder körperlichen Tätigkeit:

bitte wählen 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

zusätzliche Fragen zur beruflichen Tätigkeit

Tätigkeit im Außendienst:

bitte wählen 0% Aussendienst 5% Aussendienst 10% Aussendienst 15% Aussendienst 20% Aussendienst 25% Aussendienst 30% Aussendienst 40% Aussendienst 50% Aussendienst 60% Aussendienst 70% Aussendienst 80% Aussendienst 90% Aussendienst 100% Aussendienst

sitzende Schreibtischtätigkeit in Büro, Praxis oder Kanzlei:

bitte wählen 100% Schreibtischtätigkeit 90% Schreibtischtätigkeit 80% Schreibtischtätigkeit 70% Schreibtischtätigkeit 60% Schreibtischtätigkeit 50% Schreibtischtätigkeit 40% Schreibtischtätigkeit 30% Schreibtischtätigkeit 20% Schreibtischtätigkeit 10% Schreibtischtätigkeit 0% Schreibtischtätigkeit

sonstige sitzende Tätigkeit (z.B. im Auto, an Maschine, Kasse):

bitte wählen 100% sonstige sitzende Tätigkeit 90% sonstige sitzende Tätigkeit 80% sonstige sitzende Tätigkeit 70% sonstige sitzende Tätigkeit 60% sonstige sitzende Tätigkeit 50% sonstige sitzende Tätigkeit 40% sonstige sitzende Tätigkeit 30% sonstige sitzende Tätigkeit 20% sonstige sitzende Tätigkeit 10% sonstige sitzende Tätigkeit 0% sonstige sitzende Tätigkeit

Tätigkeiten mit erhöhter körperlicher Belastung oder Unfallgefährdung:
(Heben von Lasten, kniende oder Über-Kopf-Tätigkeiten, Arbeiten in Fußhöhen ab 2 Metern)

bitte wählen 0% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 10% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 20% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 30% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 40% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 50% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 60% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 70% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 80% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 90% erhöhte Belastung Unfallgefährdung 100% erhöhte Belastung Unfallgefährdung

Leistungsumfang der Erwerbsunfähigkeitsversicherung

Rentenhöhe:

bitte wählen 500 600 700 800 900 1000  Euro  

Endalter:  Hinweis

bitte wählen 55. Lebensjahr 56. Lebensjahr 57. Lebensjahr 58. Lebensjahr 59. Lebensjahr 60. Lebensjahr 61. Lebensjahr 62. Lebensjahr 63. Lebensjahr 64. Lebensjahr 65. Lebensjahr 66. Lebensjahr 67. Lebensjahr

Dynamik:

bitte wählen keine 3 % 4 % 5 %

weitere Risikoangaben - Hinweis

Sind Sie bereits erwerbsunfähig bzw. pflegebedürftig oder haben einen Antrag gestellt?

bitte wählen Nein Ja = kein Versicherungsschutz möglich

Wurde bei Ihnen einmal Versicherungsschutz gegen Erwerbsminderung/ -unfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abgelehnt?

bitte wählen Nein Ja = kein Versicherungsschutz möglich

* besondere Bemerkungen

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